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La convention pour les Nuls - L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)

05 Août 2016: La convention pour les Nuls - L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)

S'il  fallait  le retrouver dans cette nouvelle convention, le Contrat d’accès aux soins (CAS), considéré comme une grande victoire par la Ministre, devait évoluer !

Pour ce faire, deux méthodes s’imposaient : un toilettage et une nouvelle appellation.


Pour l’UNCAM[1], le CAS présentait : « un bilan du contrat satisfaisant mais des adaptations nécessaires »au regard :

  • du nombre d’adhérents même si on constate des disparités entre les différentes spécialités médicales,
  • du rythme d’adhésion auprès des médecins nouvellement installés,
  • du niveau de respect de leurs engagements contractuels par les médecins adhérents au contrat,
  • et surtout de l’impact sur la baisse des taux de dépassement d’honoraires Toutefois, il apparaît nécessaire de revoir certaines modalités d’application du contrat pour améliorer sa lisibilité et renforcer son attractivité auprès de certaines spécialités.

Au 31/12/2015, le CAS comprenaient 11 249 adhérents dont :

  • 22% de médecins généralistes (ou MEP) et 78% de médecins d’autres spécialités,
  • 7891 médecins de secteur 2,
  • 3358 médecins de secteur 1 30% installés avant 2013 et disposant des titres permettant l’accès au secteur 2.

Fin 2015, le taux d’adhésion moyen des médecins spécialistes de secteur 2 (autres que généralistes et MEP) parmi les médecins éligibles est de 30%. Cependant cette moyenne masque une forte hétérogénéité entre les différentes spécialités :

  • pour les spécialistés de cardiologues, pneumologues, anato-cytopathologistes, radiologues, neurologues, néphrologues, internistes, près de la moitié des médecins exerçant en secteur 2 (voire parfois 60%) ont adhéré au contrat ;
  • pour d’autres spécialités comme la dermatologie, la gynécologie, l’ophtalmologie, le taux d’adhésion n’est que de 20%, de même que pour les spécialistes des plateaux techniques lourds chirurgiens (24%), gynécologues-obstétriciens (30%) et anesthésistes-réanimateurs (28%).

 

Notre interprétation : Les seuls praticiens qui y gagnaient était les spécialistes titulaires des titres requis qui s’étaient retrouvés bloqués en secteur 1, les nouveaux installés en montée d’activité (selon le taux de dépassement qui leur était autorisé !) et les confrères proches de la retraite qui diminuaient leur activité. Au fur et à mesure des départs à la retraite le nombre d’adhérents diminuait ! Et c’est plutôt la conjoncture économique difficile et les contrats responsables qui sont à l’origine du tassement des dépassements d’honoraires ….

Exit le CAS, voici l’OPTAM : Vraie ou fausse bonne affaire ?

Les médecins éligibles à l’OPTAM (et recherchés par l’UNCAM) sont :

  • les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1
  • les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 permettant d’accéder au secteur 2
  • et qui s’installent pour la première fois en exercice libéral
  • les médecins titulaires du droit à dépassement permanent

Par dérogation, les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 et installés antérieurement au premier janvier 2013 en secteur à honoraires opposables peuvent adhérer à l’option pratique tarifaire maîtrisée.

L’engagement du médecin

2 indicateurs sont définis

1er indicateur : le taux de dépassement

2ème indicateur : le taux d’activité à tarif opposable

Ce qui est nouveau : modalité de calcul du taux de dépassement et du taux d’activité à tarif opposable

Quelle que soit la date d’adhésion du médecin, le calcul du taux de dépassement et de la part d’activité à tarif opposable est réalisé au regard de l’activité sur la période de référence, soit les 3 années civiles précédant la date d’entrée en vigueur de l’option pratique tarifaire maitrisée.

Si le médecin n’a pas d’activité au titre de l’année civile précédant l’entrée en vigueur de l’option à pratique tarifaire maitrisée, il est fait application de la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux de dépassement et de la part d’activité à tarifs opposables constatés pour les médecins éligibles à l’option conventionnelle à tarifs maîtrisés sur la période de référence définie au premier alinéa du présent article, de la même spécialité et de la même région, à l’exception des spécialités d’anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne, de néphrologie, de radiothérapie et de médecine nucléaire, pour lesquelles le taux national est retenu

Le taux de dépassement constaté sur les 3 années civiles précédant la date d’entrée en vigueur de l’option pratique tarifaire maîtrisée est défini comme la moyenne du rapport du total des dépassements annuels aux honoraires remboursables annuels calculé pour chacune des 3 années. L’ensemble des rémunérations forfaitaires sont exclues des honoraires remboursables (rémunération médecin traitant, rémunération sur objectif de santé publique, rémunération forfaitaire pour les astreintes et la régulation, etc.).

Pour les médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins antérieurement à la date d’entrée en vigueur de la présente convention, le taux de dépassement et le taux d’activité à tarif opposable constatés sur les trois années civiles précédant la date d’entrée en vigueur de l’option pratique tarifaire maitrisée sont recalculés sur la base des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables. En adhérant à l’option, le médecin s’engage à respecter ces taux recalculés.

Ce taux de dépassement recalculé ne peut pas excéder 100%.

Et taux d’activité à tarif opposable qui aurait été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur à honoraires opposables (taux d’activité à tarif opposable recalculé)

Le médecin s’engage à respecter le taux de dépassement recalculé, et donc à faire bénéficier ses patients des remboursements des tarifs du secteur 1, et sur son taux de tarif opposable,

Le taux de tarif opposable pour les secteurs 1 qui ont droit à l’option est au minimum de 30%

 

L’engagement de l’Assurance Maladie

  1. Les soins réalisés par les médecins qui adhèrent à l’option bénéficient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.
  2. Afin de valoriser l’activité à tarif opposable réalisée par les médecins adhérant à l’option, est mise en place une rémunération spécifique au profit des médecins ayant respecté les engagements de leur option souscrite.

Cette rémunération est calculée de la manière suivante :

Est appliqué un taux sur les honoraires réalisés à tarifs opposables correspondant au taux de cotisations moyen sur les trois risques, maladie maternité décès, allocations familiales et allocation supplémentaire vieillesse. Ce taux varie en fonction de chaque spécialité, tel que défini dans le tableau ci-dessous.

Le montant résultant de l’application de ces taux sur le montant total des honoraires à tarifs opposables réalisé annuellement (année N) par le médecin est versé chaque année au médecin au moment de la vérification du respect de ses engagements contractuels (en juillet de l’année N+1).

 

ANNEXE 1.OPTAM – TAUX MOYENS APPLIQUES AUX HONORAIRES REALISES A TARIFS OPPOSABLES

Article 1Taux moyen appliqué aux honoraires opposables, par spécialité.

 

Spécialité

Taux moyen appliqué aux honoraires réalisés aux tarifs opposables

ACP

4,7%

Anesthésistes

7,0%

Cardiologues

7,0%

Chirurgiens[2]

7,2%

Dermatologues

8,3%

Endocrinologues

8,8%

Gastro-entérologues

7,1%

Généralistes

8,6%

MEP

8,4%

Gynécologues-médicaux

7,5%

Gynécologues-obstétriciens et mixtes

7,1%

Internistes

7,6%

MPR

7,9%

Médecins nucléaires

3,3%

Néphrologues

4,6%

Neurologues

7,8%

ORL

7,4%

Ophtalmologues

5,7%

Pneumologues

7,4%

Psychiatres-neuro-psychiatres

8,6%

Pédiatres

8,7%

Radiodiagnostique et imagerie médicale

4,6%

Radiothérapeutes

2,8%

Rhumatologues

7,5%

Stomatologues

8,0%

 

Les chirurgiens sont ceux qui font moins de 50 actes de chirurgie lourde par an, les autres peuvent adhérer à l’OPTAM Co. L’ensemble de l’activité à tarif opposable est prise en compte y compris pour les médecins ayant une activité mixte en établissement.

En cas d’augmentation des tarifs opposables : « Avenant à l’option en cas de hausse des tarifs de remboursement des actes pendant la durée de l’option ».

Pendant la durée de l’option, les hausses des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant à l’option soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement et la part d’activité réalisée à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.

Afin que l’augmentation des tarifs de remboursement bénéficie à la fois aux patients en améliorant la prise en charge des soins et aux médecins qui, tout en réduisant leur taux de dépassement, doivent pouvoir conserver une certaine latitude dans la fixation de leurs tarifs, un avenant à l’option est soumis aux médecins adhérents dans lequel figure les taux de dépassement et d’activité à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement. Ces nouveaux taux d’engagement sont fixés de manière à ce que le gain lié aux revalorisations des tarifs de remboursement soit partagé à part égale entre les patients et les médecins adhérant à l’option. »

 

Modalités de l’option

  • L’engagement est de 1 an reconductible
  • Le médecin peut quitter l’option à tout moment par lettre A/R
  • Mises-en place d’une rémunération régressive en fonction du niveau de respect des engagements :

+ Ecart de 1 à 2 points entre le taux calculé et le ou les taux constatés : versement de 90% de la rémunération

+ Ecart de 2 à 3 points entre l’objectif et ce qui est constaté : versement de 70% du montant de la rémunération spécifique

+ Ecart de 3 à 4 points : versement de 50% du montant de la rémunération spécifique

+ Ecart de 4 à 5 points : versement de 30% du montant de la rémunération spécifique

+ Ecart supérieur à 5 points : aucun versement de la rémunération spécifique

  • La rémunération spécifique sera versée en avril N+1

 

Résumons :

  • Qui est éligible à l'OPTAM ? Les mêmes qu’au CAS, peut-être parviendrons nous à inclure les anciens chefs de clinique assistant des hôpitaux en médecine générale sortis depuis 2016 (demande prégnante de tous les syndicats de les inclure, ce serait limité à ceux qui s’installent à partir de 2016, affaire à suivre).
  • Rémunération spécifique : à vos calculettes ! Ce n’est pas une prise en charge des charges donc c’est donc soumis à CSG et CRDS et cela entre dans le chiffre d’affaires et est soumis à toutes les charges et impôts.
  • Les taux sont calculés d’après les trois années précédant l’option : cela va tasser l’effet d’une éventuelle augmentation de vos dépassements en 2015 et 2016 : calculez bien !
  • Les taux régionaux sont maintenus à part quelques spécialités pour ceux qui s’installent ou les secteurs 1 éligibles : malgré l’effet néfaste pour certaines régions qui dépassent peu, attention à l’effet dans les nouvelles grandes régions !

A vous de juger, option tarifaire maîtrisée : maîtriserez-vous ce « choc de simplification » ?

En tout cas, et comme le dit la photo de l’oncle Sam qui accompagne le texte, l’Assurance Maladie espère bien vous recruter dans l’OPTAM pour combattre le secteur 2 : I want you! Remember!

 


[1] Réunion de négociation conventionnelle du 4 mai 2016

[2] Chirurgiens : Chirurgie générale, Neurochirurgie, Chirurgie urologique, Chirurgie orthopédique et traumatologie, Chirurgie infantile, Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Chirurgie thoracique et cardio- vasculaire, Chirurgie vasculaire, Chirurgie viscérale et digestive

 

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