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La convention pour les Nuls - La Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP)

05 Août 2016: La convention pour les Nuls - La Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP)

« La rémunération sur objectifs de santé publique, instaurée en 2011 par les partenaires conventionnels, a permis de valoriser la fonction de médecin traitant dans toutes les dimensions du service médical qu’elle rend au patient, à la patientèle et à la population. La valorisation a concerné la progression des pratiques vers des objectifs de santé publique concernant le suivi des pathologies chroniques, le dépistage et la prévention. L’engagement des médecins dans une démarche d’efficience favorisant le juste soin (meilleur soin au meilleur coût) a également été encouragé.


Dans le cadre de la nouvelle convention médicale, cette dynamique doit se poursuivre. La réactivité globale du dispositif doit toutefois être améliorée pour assurer une adaptation rapide des indicateurs aux évolutions des données de la science et renforcer l’impact des objectifs fixés sur la qualité des pratiques.

Les modalités d’application du dispositif sont définies aux articles 27.1 à 27.6 et entrent en vigueur à partir du 1er janvier 2017. A titre provisoire les dispositions de la rémunération sur objectifs de santé publique de la convention approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 sont maintenues selon les modalités définies à l’annexe 16.

La rémunération sur objectifs de santé publique concerne l’ensemble des médecins adhérant à la convention.

Toutefois, les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de cette rémunération complémentaire ont la possibilité de notifier leur choix par écrit à la caisse primaire dont ils relèvent, par tout moyen (courrier, courriel, etc.) comprenant un accusé de réception. Ce refus doit être notifié par les médecins dans les trois mois suivant la publication au Journal Officiel de la présente convention, ou dans les trois mois suivant leur installation pour les médecins nouvellement installés. »[1]

Ainsi donc, selon l’UNCAM, la ROSP concerne tous les médecins. En pratique, elle concerne les médecins généralistes essentiellement, à l’origine de l’interprétation de la Ministre sur les augmentations de rémunération des médecins : les médecins lui parlent du prix de l’acte de base, le C du médecin libéral. Elle leur répond en parlant forfait.

La ROSP concerne aussi actuellement les cardiologues et les gastro-entérologues et sera actualisée pour ces derniers, tandis qu’un avenant doit intervenir pour les endocrinologues avant le 31 décembre 2016[2]. Sachant qu’on s’y attèle depuis plusieurs années déjà, à ce rythme, combien faudra-t-il attendre d’années pour qu’elle concerne EFFECTIVEMENT, et pas seulement sur le papier, l’ensemble des spécialistes ?

Enfin, dans le cadre de l’instauration du médecin traitant pour les patients de moins de 16 ans, des indicateurs de qualité des pratiques cliniques concernant la prise en charge des enfants feront l’objet d’un avenant intervenant au plus tard le 31 décembre 2016.

« Ces indicateurs, spécifiques, pourront porter notamment sur les thèmes suivants :

  • Repérage du risque d’obésité ;
  • Vaccinations ;
  • Lutte contre l’antibiorésistance ;
  • Prises en charge de l’asthme. »

 

Le principe de détermination des indicateurs

Les indicateurs sont regroupés en trois grands volets (suivi des pathologies chroniques ; prévention ; efficience). Ils sont soit calculés à partie des bases de l’AM, soit déclaratifs.

Pour chaque indicateur sont définis :

  • Un seuil minimal, permettant de garantir une robustesse statistique suffisante : nombre minimal de patients ou quantité minimale de boîtes de médicaments remboursées. L’atteinte de ce seuil est vérifiée chaque année. Les indicateurs pour lesquels le seuil n’est pas atteint sont neutralisés pour le calcul de la rémunération de l’année concernée ;
  • Un taux de départ, à partir duquel est calculée la progression de chaque indicateur. Ce taux est défini au 31/12/2016 ou au 31/12 de l’année durant laquelle le seuil minimal requis pour l’indicateur est atteint. Une fois celui-ci atteint, le taux de départ est figé pour la durée de la convention ;
  • Un taux de suivi, correspondant au taux atteint pour l’indicateur à la fin de l’année de référence de la rémunération. Il permet, pour chaque indicateur, de mesurer la progression du médecin et de calculer la rémunération qui en découle ;
  • Des objectifs (objectif intermédiaire et objectif cible), définis à partir :
    • Des objectifs de santé publique, lorsque ceux-ci sont précisés par la littérature (volet prévention notamment) ;
    • A défaut, de la distribution par déciles des médecins observée pour chaque indicateur. Dans ce cas, l’objectif intermédiaire est fixé au 7ème décile (pour un indicateur croissant) ou au 3ème décile (pour un indicateur décroissant).L’objectif cible est lui fixé au 9ème  décile (pour un indicateur croissant) ou au 1er décile (pour un indicateur décroissant).

 

La patientèle

La patientèle retenue est :

  • Médecin traitant : « patientèle consommante fidèle » (ceux qui ont eu des soins remboursés depuis 12 mois et n’ont pas changé de Médecin traitant – patient >16 ans)
  • Cardio et gastro : « patientèle correspondant » : au moins 2 actes sur les 2 dernières années civiles

La Patientèle moyenne est :

  • de 800 patients pour un Médecin traitant
  • de 800 patients pour un cardio
  • de 1100 patients pour un Gastro

 

Une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée.

Existent des dispositions pour les médecins nouvellement installés : l’adaptation consiste à actualiser les taux de départ tous les ans pendant 3 ans et  définir une méthode spécifique pour retenir la patientèle « consommante de l’année en cours » à la méthode la plus avantageuse est retenue pour le calcul de la rémunération ; une majoration de la valeur du point est dégressive pendant les 3 premières années d’installation (20% ; 15% ; 5%).

 

Les indicateurs de pratique clinique

 

  • Médecins traitants :

29 indicateurs – 940 points + 60 points pour des indicateurs complémentaires d’efficience à définir = 1000 points

De nombreux indicateurs demandés lors du groupe de travail techniques par le collège de Médecine Générale et les syndicats n’ont pas été repris.

  1. Suivi des pathologies chroniques - Total 220 points
  • Diabète : 4 indicateurs
  • HTA : 1 indicateur
  • Risque CV : 3 indicateurs
  1. Prévention – Total 390 points
  • Grippe : 2 indicateurs
  • Dépistage des cancers : 3 indicateurs
  • Antibiothérapie : 2 indicateurs
  • Conduites addictives : 2 indicateurs
  1. Efficience – Total 330 points
  • Prescription dans le répertoire : 5 indicateurs
  • Prescription de biosimilaires : 1 indicateur
  • Efficience des prescriptions : 3 indicateurs

Un bonus est à venir sur l’efficience des prescriptions en matière de transport, biologie, imagerie, reprise d’activité pour une valorisation complémentaire maximal de 60 points

 

  • Cardio :

Total 340 points – 9 indicateurs

  1.  Suivi des pathologies chroniques - Total 220 points
  • Améliorer le traitement post IDM
  • Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’IC
  1. Prévention- Total 390 points
  • Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’HTA
  • Améliorer la surveillance bio des patients sous Trithérapie anti HTA
  • Augmenter l’utilisation de la MAPA
  • Limiter les traitements par clopidrogel etc.
  • Obtenir un taux de LDL < 1g/l en post IDM chez les patients < 85 ans
  1. Efficience - Total 390 points
  • Augmenter la proportion d’antiHTA dans le répertoire des génériques
  • Augmenter la proportion de statines dans le répertoire des génériques

 

  • Gastro :

Total 300 points – 8 indicateurs

  1. Suivi des pathologies chroniques
  • Améliorer la surveillance par imagerie des patients opérés d’un CCR
  • Améliorer la surveillance par dosage biologique (ACE) des patients opérés d’un CCR
  • Améliorer le suivi biologique (protéinurie) des patients atteints de MICI traités par 5-ASA
  1. Prévention
  • Améliorer la surveillance par coloscopie des patients après exérèse ou mucosectomie de un ou plusieurs polypes
  • Améliorer le contrôle par test respiratoire à l’urée marquée après ttt d’éradication d’Hélicobacter pylori
  • Qualité de la coloscopie après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (dépistage organisé)
  1. Efficience
  • Transmission par le GE au médecin traitant du résultat et du délai de contrôle coloscopique après polypectopie par coloscopie

 

Les modalités de calcul de la rémunération

Médecins traitants = Total 1000 points dont 60 pour les indicateurs complémentaires d‘efficience à définir

Cardio = Total 340 points

Gastro = Total 300 points

Le nombre de points défini dans le tableau correspond à un taux de réalisation de 200% de l’objectif cible.

Une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée.

VALEUR DU POINTS = 7€

ANNEXE 15 : Notons que le dispositif est pervers car le maximum de points est difficilement atteignable. En effet, le principe est de tenir compte du niveau atteint et de la progression réalisée. On aurait pu valoriser à la fois la progression d’une part ET le niveau atteint d’autre part. A la place, le « taux de réalisation » combinent ces 2 éléments qui vont dans un sens opposé et ont tendance à être antagonistes. Ainsi, si l’on se rapproche du maximum du taux de réalisation, c’est que le niveau est presque atteint, donc l’on ne pourra pas progresser beaucoup plus. Dans le cas inverse, la progression sera plus importante, mais restera toujours éloigné du niveau à atteindre. Et comme le calcul du nombre de points donc la rémunération dépend du taux de réalisation qui intègre les 2 critères à la fois, le dispositif s’autolimite et plafonne.

Mais les médecins ne sont pas des mathématiciens et n’y ont vu que du feu… Forfait de dupes qui ne remplace pas un revendication légitime du prix de l’acte C ou CS.

 

Le suivi du dispositif

Une clause de sauvegarde est mise en œuvre la première année de la convention si le montant versé en 2017 est inférieur de plus de 10% au montant versé en 2016 à versement complémentaire versé aux médecins sous forme de majoration de sa rémunération.

 

Modalités de révision du dispositif

  • Neutralisation d’un indicateur

Certains objectifs poursuivis par le dispositif de la ROSP et définis à la date de signature de la présente convention peuvent perdre leur légitimité au cours de cette dernière, notamment lorsque l’objet même de l’indicateur devient sans objet, ex : pour les indicateurs du volet efficience, lorsque l’ensemble des spécialités pharmaceutiques de la classe thérapeutique concernées par un indicateur sont inscrites dans le répertoire des génériques, les indicateurs correspondants peuvent être neutralisés.

  • Evolution du dispositif ROSP

Les indicateurs pourront être révisés au cours de la convention sans avoir besoin de recourir à un avenant de la convention mais par simple accord des partenaires conventionnels.

Trois cas d’application :

  • Evolution d’un indicateur
  • Retrait d’un indicateur
  • Introduction d’un nouvel indicateur

Procédure de neutralisation

  • Chaque fois qu’il constate qu’un indicateur doit être neutralisé au titre de l’un des motifs exposés dans le présent article, le Directeur Général de l’UNCAM consulte la Commission Paritaire Nationale (CPN) en précisant les raisons pour lesquelles l’indicateur doit être neutralisé.
  • Afin de respecter l’équilibre général du dispositif, les points attribués à l’indicateur neutralisé sont répartis sur les autres indicateurs existants dans le même volet de la ROSP (suivi des pathologies chroniques ou prévention ou efficience). Cette répartition s’effectue au prorata du poids respectif de chacun des indicateurs du volet concerné. Elle ne s’applique, pour le calcul des rémunérations, qu’à partir du 1er janvier de l’année suivant le constat de la neutralisation du ou des indicateurs actés en CPN.

 


[1] Article 27 page 50 et Annexes 15 et 16 du texte proposé à la signature

[2] Article 27.6.1

 

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