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La convention pour les Nuls – L'Option pratique tarifaire maîtrisée CO (OPTAM-CO)

05 Août 2016: La convention pour les Nuls – L'Option pratique tarifaire maîtrisée CO (OPTAM-CO)

Le CAS abhorré d’une grande partie de la profession ne pouvait perdurer sous le même nom, mais considéré comme une grande victoire par la ministre il fallait le retrouver dans cette nouvelle convention ! Pour ce faire : toilettage et nouveau nom s’imposaient.


Pour la caisse concernant le CAS « un bilan du contrat satisfaisant mais des adaptations nécessaires ».

« Satisfaisant au regard :

  • du nombre d’adhérents même si on constate des disparités entre les différentes spécialités médicales,
  • du rythme d’adhésion auprès des médecins nouvellement installés,
  • du niveau de respect de leurs engagements contractuels par les médecins adhérents au contrat,
  • et surtout de l’impact sur la baisse des taux de dépassement d’honoraires Toutefois, il apparait nécessaire de revoir certaines modalités d’application du contrat pour  améliorer sa lisibilité et renforcer son attractivité auprès de certaines spécialités.

Au 31/12/2015, le CAS comprenaient 11 249 adhérents dont :

  • 22% de médecins généralistes (ou MEP) et 78% de médecins d’autres spécialités,
  • 7891 médecins de secteur 2,
  • 3358 médecins de secteur 1 530% installés avant 2013 et disposant des titres permettant l’accès au secteur 2.

A fin 2015, le taux d’adhésion moyen des médecins spécialistes de secteur2 (autres que généralistes et MEP) parmi les médecins éligibles est de 30%

Cependant cette moyenne masque une forte hétérogénéité entre les différentes spécialités :

  • pour les spécialités de cardiologie, pneumologie, anato-cytopathologie, radiologie, neurologie, néphrologie, médecine interne près de la moitié des médecins exerçant en secteur 2 (voire parfois 60%) ont adhéré au contrat ;
  • pour d’autres spécialités comme les dermatologues, les gynécologues, les ophtalmologues, le taux d’adhésion n’est que de 20%, de même pour les spécialistes de plateaux techniques lourds chirurgiens (24), gynécologues-obstétriciens (30%) et anesthésistes réanimateurs (28%) »

 

Notre interprétation est que les adhérents au CAS des plateaux techniques lourds étaient essentiellement des praticiens en diminution d’activité avant la retraite et en montée d’activité après installation pour les secteurs 2 et bien entendu les secteurs 1 bloqués dans ce secteur alors qu’ils avaient les titres requis.

Exit le CAS, voici L’OPTAM-CO

 

Médecins éligibles à l’option tarifaire maîtrisée de chirurgie et d’obstétrique :

L’option est ouverte aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou une spécialité de chirurgie-obstétrique ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » sur la liste mentionnée aux articles L162-1-7 et R.162-52 du code de sécurité sociale durant l’année précédant leur demande à l’option.

Peuvent adhérer :

  • les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1 ;
  • les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 permettant d’accéder au secteur à honoraires différents et qui s’installent pour la première fois en exercice libéral en secteur à honoraires différents ;
  • les médecins titulaires du droit à dépassement permanent.

Par dérogations les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 et installés antérieurement au premier janvier 2013 en secteur à honoraires opposables peuvent adhérer à l’option pratique tarifaire maîtrisée.

 

Calcul des taux : taux moyen d’actes pratiqués à tarif opposable au cours des 3 dernières années avant l’adhésion à l’option, taux moyen de dépassement réalisé sur les 3 dernières années avant adhésion à l’option, et recalcule de ces taux si le praticien avait exercé à tarif opposable.

Seuls les médecins dont le taux de dépassement recalculé est inférieur à 100% peuvent adhérer à l’option. Pour les médecins installés depuis moins de 1 an qui ne possèdent pas de données sur leur pratique tarifaire, le taux de dépassement applicable ne peut être supérieur à la moyenne, elle, pondérée par les effectifs des taux de dépassement constatés pour les médecins éligibles à l’option pratique tarifaire maîtrisée de la même spécialité et de la même région sur la période de référence de trois ans (à l’exception des chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, des chirurgiens infantiles et des neurochirurgiens pour lesquels le taux national est retenu, de même pour le taux d’activité à tarif opposable).

Les médecins exerçant en groupe et ayant la même pratique tarifaire peuvent demander que les taux soient calculés en fonction de la pratique tarifaire du groupe, même si l’adhésion reste individuelle.

 

Cas particulier des médecins titulaires des titres et installés en secteur à tarif opposable avant le premier janvier 2013 : Le taux de dépassement appliqué à ces médecins ne peut être supérieur à la moyenne pondéré par les effectifs des taux de dépassement constatés pour les médecins éligibles à l’option de la même spécialité de la même région sur les trois dernières années avant l’adhésion, sauf pour les spécialités de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, de chirurgie infantile et de neurochirurgie pour lesquelles le taux national est retenu. La part de tarif opposables est fixée selon les mêmes règles sans pouvoir être inférieure à 30%.

Les soins réalisés par les médecins qui adhérent à l’option bénéficient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.

En outre le facteur modificateur K passe à 20% pour les médecins exerçant à tarif opposable et pour les adhérents à l’option (OPTAM-CO). La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée à la modification de la liste des actes et prestations mentionnées à l’article 162-1-7 du code de sécurité sociale.

Les praticiens qui pourraient adhérer à l’OPTAM-CO mais qui préfèrent choisir l’OPTAM garderont un facteur K à 11 ,5%.

En cas de hausse des tarifs de remboursement pendant la durée de l’option, un avenant à l’option prévoit les nouveaux taux et afin que l’augmentation des tarifs bénéficie à la fois aux patients et aux chirurgiens, qui tout en réduisant leur taux de dépassement doivent pouvoir conserver une certaine latitude dans la fixation de leurs tarifs, les nouveaux taux d’engagement sont fixés de manière à ce que le gain lié aux revalorisations des tarifs de remboursement soit partagé à part égale entre les patients et les médecins adhérents à l’option.

La durée est de un an avec tacite reconduction.

La caisse informe par trimestre les médecins de l’évolution de leur pratique tarifaire

Le médecin peut quitter l’option à tout moment par lettre recommandée/AR à la caisse.

Un observatoire est créé pour suivre l’option.

Pour les médecins ayant une activité mixte en structure dont le financement inclue la rémunération des médecins, il est tenu compte de l’activité à tarif opposable exercée au sein de ces structures.

L’OPTAM-CO est ouverte à partir du premier janvier 2017.

Les praticiens qui étaient en CAS peuvent passer à cette option (aucun CAS ne sera signé à partir de cette même date).

 

En résumé : Pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens, une OPTAM-CO pour laquelle il n’y a pas de rémunération spécifique calculée sur les charges (contrairement à l’OPTAM) mais des augmentations tarifaires, par l’intermédiaire de l’augmentation du facteur K, et par 270 actes qui deviennent associés aux facteurs J et K.

 

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