Les négociations conventionnelles étant suspendues du fait de l’acharnement de certains syndicats à les bloquer, le SML tient à rappeler son attachement à un paritarisme conventionnel qui constitue le socle de notre système de protection sociale.

Pour optimiser le temps de négociation, Il avait défini un certain nombre de thèmes, qui ont été approuvés lors de la première séance de négociations, afin de servir de fil conducteur et aborder l’ensemble de la problématique conventionnelle pour aboutir à un projet de convention unique. Chaque thème devait faire l’objet de propositions.

Pour preuve de sa volonté d’avancer malgré cette situation, le SML vous adresse la première tranche de ses propositions concernant la médecine générale. Elle fait suite aux travaux de la mission qu’il a initiée pour refonder l’exercice libéral de la médecine dans un cadre rénové, pour maintenir un système de soins de qualité plébiscité par l’immense majorité de nos concitoyens.

Le SML défend l’idée forte d’un seul exercice libéral pour tous dans une seule convention pour éviter le risque de disparition de l’exercice libéral qui serait la conséquence de conventions spécifiques multiples et saucissonnées. Le médecin spécialiste en médecine générale est avant tout un médecin libéral, indissociable de l’ensemble des autres médecins libéraux.

Le SML soutiendra donc ses propositions lors de la reprise des négociations et continuera de se battre avec acharnement pour que l’on ne galvaude pas l’honneur et le bonheur d’exercer la médecine libérale.

Mission Médecine générale du SML

Quelle réforme et quelles conditions de travail sont acceptables et réalisables pour que la médecine générale reste une profession phare, respectée, faite d’honneur et de bonheur ?

Représentants de la Commission Mission MG du SML : Dr Charles Henry Guez, Dr Nina Quedru, Dr Guilaine Kieffer.

Préambule :
La mission médecine générale a d’abord procédé à la lecture de nombreux rapports successifs concernant les différents thèmes abordés.
Elle recommande de se concentrer sur des mesures simples et immédiatement applicables pour permettre à la médecine libérale de ne pas disparaître. Ces mesures sont déclinées par thèmes.

Sont abordés dans un premier temps :

• Thème 1 : la formation initiale
• Thème 2 : l’installation, les conditions d’exercice
• Thème 3 : la place et le rôle de la médecine générale dans la Permanence de soins

Devant le constat d'une désaffection croissante des étudiants pour la médecine libérale, quelles sont les propositions que le SML peut promouvoir pour inciter les jeunes médecins à s'y engager, notamment à travers la formation initiale et dans le contexte des futures négociations conventionnelles ?

État des lieux
La formation des médecins se fait en 9 à 11 ans au cours de trois cycles d’études :
Un premier cycle de 2 ans, un deuxième cycle de 4 ans et un troisième cycle de 3 à 5 ans.

Première année de médecine : concours

• Une épreuve en P1 de culture générale avec des appellations différentes et un coefficient différent selon les facultés : philosophie, sciences humaines…Le concours à l’issue de la première année est très sélectif et représente un gâchis humain (moins de 10% des étudiants ont une chance de succès –rapport E. Hubert).
• Le modèle de sélection privilégie les étudiants scientifiques plutôt que littéraires.
• C’est une perte pour la relation médecin patient.

Le deuxième cycle

• uniquement hospitalier, pas de contact avec le monde libéral
  Les stages d’initiation à la médecine générale sont très imparfaits (manque de terrain de stage).

L’internat

• Actuellement, il n’y a qu’un seul semestre en médecine générale exclusif.
• Le SASPAS (stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisés). Il n’y a que 30% des étudiants qui ont pu faire ce stage.

En somme, le cursus de formation des médecins les éloigne progressivement de la dimension humaniste, qui a souvent guidé l’étudiant dans cette filière, au profit d’un soin quantifiable, économiquement rentable et validé scientifiquement.

"Plus la médecine devient technologique, plus elle doit être humanisée". (Xavier Bertrand 2 février 2011 - Remise du rapport Hénart)

LES PROPOSITIONS DU SML

La seule obligation que nous acceptons, c’est le maintien de la qualité des soins délivrés au patient.

Proposition 1

            Premier cycle

• Favoriser l’épanouissement de la vocation de l’étudiant en valorisant la dimension humaine de la formation critère au sein des épreuves purement scientifiques lors des épreuves au concours
• Homogénéiser les critères de sélection sur l’ensemble du territoire

Proposition 2

            Deuxième cycle (externat)

            Enseignement intramuros (en faculté)

• Enseignement sur la médecine libérale toute spécialité confondue, avec focus sur la médecine générale (experts médecins libéraux)
• Enseignement de gestion du cabinet (experts en compta, gestion…)
• Enseignement sur la création d’un cabinet (experts droit social…)

            Enseignement extramuros (en cabinet libéral)

• Introduire une formation à la médecine générale : stage d’observation, d’étude des dossiers médicaux, et du fonctionnement du cabinet médical libéral
• Mise en situation pour des cas simples et participation à la consultation
• Découverte des spécialités d’organes libérales.

La fréquence des stages extramuros : D1 1 semaine, D2 2 semaines, D3 3 semaines, D4 4 semaines

A noter que pour tous les stages qui vont du DCEM au SASPAS, les URPS seront impliquées pour coordonner le parcours de l’étudiant.

 En particulier pour les propositions d’hébergement, de transport, de qualité de vie compatibles avec les attentes de la nouvelle génération.

Proposition 3

             Le troisième cycle : « L’Internat libéral »

            Règle générale :

• Établir un équilibre de la formation hospitalière/libérale : la moitié de l’internat en stage libéral se ferait en médecine générale (avec des passages obligatoires dans les autres spécialités), pour permettre aux étudiants de découvrir le bonheur et le respect de la médecine libérale
• Ouvrir à toutes les facettes de la médecine libérale : les stages chez MEP et Urgentistes, stages en PDS, stages en santé publique, médecine scolaire,…
• Respecter le temps de préparation de la thèse de l’étudiant, pour que cette dernière soit réalisée dans l’année qui suit la fin du cursus, avec possibilité de cotisation à un régime de prévoyance.
• Mettre en autonomie les étudiants dès le début du cycle, rendue possible par la création des stages extramuros.

Maîtrise de stage : le constat d’échec

C’est un système trop élitiste, intellectualisé, opaque, et pas choisi par la majorité des libéraux en exercice.

Réinventer la maitrise de stage, et en changer l’appellation

L’accession au SASPAS (stage autonome en soin primaire ambulatoire supervisé) doit être immédiate, facilitée et obligatoire.

 Recruter les volontaires :

• Simplifier les formalités demandées au médecin libéral
• Réduire le critère des 3 années d’installation, en attendant la montée en puissance de leur nombre
• Simplifier la formation théorique (courte et rémunérée)

 Mesures d’incitation :

• Uniformiser la rémunération des volontaires formateurs quelle que soit l’université, et qu’ils prennent des externes ou des internes : +25 % immédiatement, et l’université doit participer à la budgétisation du système
• Prise en charge des frais d’hébergement si le stage s’effectue à plus 60 minutes de trajet du lieu de formation initiale
• Doublement de l’indemnisation du stagiaire en zones déficitaires ou à risques
• Introduction d’un échange interrégional (zones déficitaires ou à risques) 
• Droit au remord si mutation pour causes familiales.

Compagnonnage : une mesure facilitatrice

Création d’un compagnonnage accessible aux étudiants en deuxième cycle, sans remettre en cause la formation initiale universitaire en médecine générale (celle-ci ne couvrant pas tout le prisme humain et de compétence) :

• constituer un pool de médecins « compagnon » à la disposition de l’étudiant.
• le compagnon assure un partage véritablement enrichissant du savoir et de la compétence. Il guide, accompagne et permet à l’étudiant d’appréhender le cabinet en tant qu’entreprise libérale et ce du Dcem 1 au Saspas.

Lecompagnon a pour mission d’être un repère pour l’étudiant, il est aussi une ressource dans le cadre de la prévention du burn out qui commence à apparaître chez nos jeunes confrères.

État de lieux

Compte tenu de la démographie médicale :

• stagnation du nombre de généralistes depuis 1995, alors que les besoins vont croissants (+ 0,6% depuis 1995)
• féminisation (DRESS : en 2010, elles représenteront 53,8% de la profession)
• dévissage de plaque de médecins installés, avant la fin de leur « carrière » et qui s’orientent, eux aussi, vers le salariat ou le remplacement
• vieillissement des médecins en exercice (l’âge moyen des médecins en activité totale est de 51 ans avec un départ massif en retraite dans les 5 prochaines années)
• aspiration des médecins à harmoniser leur temps travail avec leur temps famille
• désertification de certaines régions.

Compte tenu de la dégradation des conditions d’exercice de la médecine libérale :

• la convention de 2005 qui n’a pas permis la mise en place d’un parcours de soins compréhensible par les patients
• le poids des tâches administratives qui envahit le temps médical au détriment du patient
• l’apparition du phénomène de « burn out » chez les médecins installés et chez les internes
• l’intérêt grandissant des jeunes médecins pour le remplacement
• l’attirance des jeunes médecins vers le salariat au détriment de l’exercice libéral
• la protection sociale du médecin libéral qui se dégrade comparativement à celle des salariés
• l’insécurité croissante des cabinets médicaux.

Des mesures incitatives pour l’installation : du concret tout de suite

1)    Les Rémunérations

• revalorisation immédiate de la consultation à 25 euros, indexée sur l’inflation
• revalorisation de l’indemnité de déplacement, en fonction du coût des carburants
• création d’une consultation à haute valeur ajoutée Les thématiques et les circonstances seront à discuter avec la CNAM et les syndicats représentatifs des médecins généralistes installés. Ces consultations doivent être traçables et accessibles aux spécialités concernées.  Exemples :
  - Déclaration de grossesse
  - En pédiatrie : dépistage et la prévention, un examen clinique approfondi, l’éducation à la santé et/ou à la thérapeutique
  - Consultation d’information de l’adolescente (vaccinations, notamment anti HPV, maladies sexuellement transmissibles, information sur la contraception…)
  - Consultation à certains âges de la vie : nourrisson, adolescent, femme enceinte, sénior
  - Mise en place de la CCAM clinique dans les 2 ans
  - Création d’une consultation traçable de synthèse pour les patients chroniques : C3
  - Rétablissement de la cotation pour la création du protocole de soin ALD : C2,5
  - C3 pour consultation complexe à caractère psycho-social: l’annonce, la réinsertion, la prise en charge des addictions, dossier EHPAD, dossier invalidité…
  - Possibilité d’associer une consultation et un acte technique (ECG, frottis, holter tensionnel, pose de stérilet, extraction d’un bouchon de cérumen…)
  - Création de forfait de coordination des soignants (cf. Rapport Hénart : les nouveaux métiers)

Proposition 1 : Favoriser l’accueil des externes et des internes dans les cabinets de médecines libérales (cf . Formation initiale).

Proposition 2 : prise en compte de la participation du médecin installé à l’Internat libéral dans l’obligation DPC FMC.

Proposition 3 : création d’un fond d’indemnisation pour les médecins récemment installés qui suivent le conjoint en cas de mutation professionnelle (aux conditions Pole emploi des salariés), pour leur permettre de compenser l’investissement lié à la réinstallation.

Proposition 4 : assouplissement de l’avenant 20 = Extension à l’exercice isolé
Suppression de l’obligation d’exercer en groupe « immobilier »
Possibilité pour plusieurs médecins exerçant seuls dans de petites communes d’être assimilés à un groupe médical de « communauté de communes »
Suppression définitive du contrat santé solidarité.

Proposition 5 : création de zones franches médicales dont les critères sont définis par la profession, accompagnés de possibilité de prêt à taux zéro, de caution par les collectivités, d’exonération de charge tant pour le professionnel que pour les salariés, ou les autres professionnels dans le cadre de contrat interprofessionnel (conf. Plan démographie médicale SML – avril 2011).

Proposition 6 : re-certification des remplaçants longue durée, pour inciter à l’installation et éviter la chronicisation du statut.
Facilitation du statut « collaborateur » : collaborateurs multiples, collaborateurs sur plusieurs sites…

Proposition 7: homogénéisation des régimes d’indemnisation maladie et maternité sur le régime salarié (pour les femmes différence entre le secteur 1 et 2)…

Proposition 8 : pérennisation et valorisation de la Commission de Simplification Administrative, par un relevé trimestriel adressé à tous les médecins installés.

Proposition 9 : prise en charge par la CPAM de la maintenance informatique : DMP et télétransmission.

Proposition 10 : élargissement de la délégation de tâche accessible aux personnels des cabinets médicaux.

État des lieux

Compte tenu :

• du strict respect du volontariat
• de la très grande diversité des demandes de soins non programmées selon les territoires (zones urbaines, semi urbaines, rurales) que ce soit en volume ou en types d’actes
• de la pénibilité pour les médecins généralistes installés d’assurer la PDS, notamment aux horaires de nuit profonde et de l’exercice en zone in sécuritaire, en raison des contraintes que cela impose.

Mais, aussi :

• de l’existence d’associations libérales de médecins, dont l’activité est dédiée à la PDS
• de l’existence de plates formes d’appels interconnectées
• du souhait d’apporter une réponse libérale à l’organisation de cette PDS
• de la volonté d’une réflexion globale qui n’oppose pas les différents modes de prise en charge.

Tout cela, en respectant les aspirations familiales et professionnelles du médecin.

Le SML considère qu’il n’existe pas un système unique applicable partout et qu’il est incohérent d’opposer un système à un autre.

Tenant compte de ces constats, le SML propose des pistes d’amélioration qui doivent permettre :

• d’inciter les médecins libéraux à s’investir dans la PDS lorsqu’ils le souhaitent par des mesures concrètes
• de consolider les dispositifs libéraux existants en améliorant leurs conditions d’exercice et de rémunération.
• d’assurer la pérennité des dispositifs libéraux, par une reconnaissance de leur savoir-faire dans ce domaine (formation à la PDS)
• de privilégier la réflexion globale, plutôt que de promouvoir des dispositifs concurrentiels.

Proposition 1 : Mesures incitatives pour les médecins libéraux participant à la PDS 

• Revalorisation de l’acte de nuit profonde (forte pénibilité) à 100 euros
• Mutualisation des astreintes notamment en fin de nuit sur des secteurs regroupés (arrêté ministériel du 29 avril 2011) défiscalisation des actes de nuit profonde
• Revalorisation de la régulation libérale (4C/H en début de nuit, 5 à 6C/H après minuit)
• Indemnités kilométriques décentes sur les secteurs regroupés à 1 euro/km en plaine
• un forfait annuel destiné à contribuer au financement du matériel médical d’urgence (02, défibrillateur, ECG transportable …)
• Accès au DMP

Proposition 2 : Mesures pour assurer le recrutement et la formation de jeunes médecins à la PDS 

• Permettre aux médecins exerçant dans des associations de PDS d’être formateur (en binôme ou trinôme), dans le cadre de l’Internat libéral.
• Ces stages existent déjà de façon anecdotique et sont plébiscités par les étudiants.

Proposition 3 : Mesures destinées à consolider l’existant :

• soutenir et développer les dispositifs de régulation déportée
• acter le principe de la double entrée dans la PDS (via le n°15, mais aussi du n° de PDS différents du 15, conformément au décret)
• organiser en ce sens une campagne de communication claire pour le patient

Proposition 4 : Mesures destinées à diminuer l’engorgement des SAU et à renvoyer les patients vers la médecine libérale :

• campagne de communication et d’éducation du patient à ne pas se rendre de son propre chef à l’hôpital sans avoir au préalable appelé le n° de PDS de son secteur
• Suppression du financement à la T2A (tarification à l’acte) des services d’accueil d’urgence, celle-ci n’incitant pas les services d’accueil d’urgence à renvoyer les patients vers la médecine de ville.

Le SML rappelle que les dispositifs libéraux en matière de PDS ont tous prouvé leur efficience face à la lourdeur des dispositifs publics équivalents. Ils sont plébiscités par les patients, quand ils en connaissent l’existence.