Axes pour une réforme de l'Assurance Maladie (2004)
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SOMMAIRE
I - LA MEDECINE LIBERALE
1- De la contractualisation et des contractants II - L'HOPITAL
1- La complémentarité
Les facteurs d'évolution des dépenses de santé sont multiples et connus : vieillissement de la population, médicalisation des problèmes sociaux, progrès technologiques, émergence de pathologies nouvelles et donc coûteuses en recherche, abaissement du seuil d'acceptation de la douleur, consumérisme médical, etc. . Ce résultat ne pourra être obtenu que par une meilleure gouvernance qui place chaque acteur en situation d'être au mieux de son efficience. Le système doit être économiquement performant et socialement libéral tant pour les assurés que pour les acteurs : assureurs, professionnels de santé et institutions sanitaires. Les propositions du Syndicat des médecins libéraux s'inscrivent dans cette logique.
I - La médecine libérale
- La fin du Règlement conventionnel minimal
Dans une gouvernance digne de ce nom, les partenaires doivent avoir une sorte d'obligation de résultat en matière de contractualisation. Le RCM est un filet de sécurité qui a pour effet pervers de permettre à chaque partenaire de ne pas endosser la responsabilité de l'échec des négociations. Il faut changer cette situation.
Tout médecin doit être libre d'adhérer ou non à un accord collectif. Ainsi, si par exemple, un accord prévoit un remboursement à 75% ou plus, en contrepartie d'obligations en matière de qualité, de FMC, de coordination des soins, etc., les actes de ceux qui n'adhéreront pas à l'accord pourraient n'être remboursés qu'à 50%.
Nous proposons un schéma à trois étages : Ainsi la probabilité de contractualisation tant par l'assurance maladie que par les médecins serait plus forte car en l'absence d'accord, les assurés sociaux seraient moins bien remboursés, ce qui pousserait les Caisses à rechercher réellement un accord. Quant aux médecins, ils auraient intérêt à contractualiser pour permettre la prise en charge de leurs cotisations sociales personnelles et la solvabilisation de leurs patients qui seraient alors mieux remboursés. Ce partenariat avec des droits et des obligations partagées inciterait à la conclusion d'accords, ce qui est loin d'être le cas actuellement. Par ailleurs, les médecins disposeraient d'un choix, entre exercer dans un cadre contractuel avec des avantages et le respect de contreparties et l'exercice hors contractualisation. Les honoraires des médecins exerçant hors accord contractuel étant moins bien remboursés une économie financière importante se profilerait pour l'assurance maladie. - L'organisation de l'assurance-maladie obligatoire Le Syndicat des médecins libéraux préconise la création d'une seule Caisse nationale d'assurance maladie regroupant tous les régimes. Cette piste permettrait de réduire les frais de fonctionnement et la dispersion des prises de décision. Il appartient au gouvernement de définir la composition et les missions du conseil d'administration de cette nouvelle Caisse. Mais le SML souhaite que les compétences, les rôles et les missions du Conseil d'administration et de la Direction Générale soient précisés. La création d'un directoire de personnalités indépendantes ayant pour mission de piloter l'Assurance maladie nous semble être une bonne piste. La constitution d'une seule Caisse d'assurance maladie favoriserait la déclinaison régionale ou départementale des décisions. Le nombre de CPAM, avec autant de Conseils d'administration et de Directeurs ne s'impose pas. Il faut réduire le nombre d'interlocuteurs départementaux dont le pouvoir de décision est dans les faits très limité. Le SML propose que les URCAM deviennent une instance régionale décisionnaire sur des problèmes nécessitant des accords avec les professionnels et le maintien des Caisses locales cantonnées à un rôle de liquidation des dossiers de remboursement, voire de règlement des contentieux. - Rôle et place des assurances complémentaires
Les assurances complémentaires pourraient contracter avec les médecins des dispositions spécifiques. En outre dans notre schéma de contractualisation à trois niveaux les assurances complémentaires pourraient contractualiser avec les médecins qui souhaiteraient ne pas contracter avec l'Assurance obligatoire. 2 - Les médecins dans le système La démographie médicale et la recherche de l'optimisation de la dépense imposent, de redéfinir la place et les rôles respectifs de l'hôpital, des médecins spécialistes et des médecins généralistes. Les médecins, désormais, se plaignent d'un excès d'activité. Cette redéfinition passe essentiellement par la coordination entre la ville et l'hôpital, et entre généralistes et spécialistes L'activité des spécialistes doit être recentrée sur leur rôle de consultants capables de donner un avis spécialisé sur l'élaboration d'un traitement, d'une stratégie thérapeutique, ou d'un suivi médical. Une bonne utilisation de la compétence indéniable des spécialistes d'organes doit pouvoir éviter des hospitalisations. (Cf. la fiche sur l'hôpital). Les actes des spécialistes consultants devraient être toujours mieux pris en charge que les consultations effectuées en accès direct par le patient. La psychiatrie et la chirurgie nécessitent une réflexion et des solutions spécifiques.
Le SML propose que lorsqu'un patient consulte : Dès le 29 janvier 2003, le président du SML formulait cette proposition dans une lettre adressée à M Jean-François MATTEI. " Les patients sont attachés au libre choix et au libre accès à leur médecin et c'est une bonne chose. Cela n'interdit pas, néanmoins, d'introduire des mécanismes de régulation, en particulier au niveau de la consultation de première intention. En effet, pourquoi les patients, pourraient-ils continuer d'engendrer une dépense d'honoraires supérieure pour l'assurance maladie lorsqu'ils choisissent - sans aucun motif médical - de consulter un spécialiste plutôt qu'un généraliste en première intention ? Le SML propose que la consultation de première intention soit en honoraires libres pour le médecin spécialiste mais que les Caisses d'assurance maladie la remboursent d'un montant uniforme. Le niveau de dépassement pourrait être, le cas échéant, plafonné par négociation entre les organisations professionnelles et les assurances complémentaires et faire ou non l'objet d'une prise en charge par celles-ci. Par ailleurs pour les actes de consultants, c'est-à-dire lorsqu'un médecin consulte un patient sur prescription d'un autre médecin, les honoraires seraient de 2 C, sans dépassement et remboursés, soit au taux actuel soit, à un meilleur niveau, puisqu'il s'agit d'un acte estimé nécessaire par un médecin.
La meilleure rémunération des actes des spécialistes pour les consultations de première intention - sans dépense supplémentaire pour l'assurance maladie - et une meilleure prise en charge des actes de consultant seraient de nature à mieux positionner les spécialistes dans leur rôle de consultant et à les amener à réduire leur volume d'actes tout en maintenant leurs revenus. L'objectif de cette proposition est de réduire l'activité des spécialistes pour dégager du temps médecin et raccourcir les délais d'attente, sans surcoût pour l'assurance maladie et sans perte de revenu pour le médecin ". De leur coté, les généralistes ont vocation à retrouver leur vocation de médecin traitant. Spécialistes en médecine générale - conformément à la réforme de l'internat - les généralistes assurent le suivi des patients et sollicitent l'avis des spécialistes dès lors qu'un problème est hors du champ de leur compétence. En ce qui concerne le champ spécifique de la médecine ambulatoire, la recherche de la qualité et de la meilleure efficience des acteurs de notre système de santé doivent être un élément fédérateur majeur La recherche de la qualité doit être l'axe des engagements des médecins dans le cadre d'un contrat équilibré. Cette recherche passe par plusieurs points. - La formation médicale continue
L'actualisation des connaissances est bien entendu non seulement une obligation, mais aussi une nécessité. Le SML a toujours été partisan d'un suivi de FMC. Il est, en outre, utile de vérifier le suivi d'une FMC permettant d'actualiser les connaissances. - L'évaluation
L'évaluation collective des pratiques a toujours fait partie de notre credo. Il faut commencer par évaluer les pratiques médicales et diffuser, par le biais de la FMC, les correctifs qu'il conviendrait d'incorporer dans les pratiques médicales. L'évaluation des pratiques individuelles est plus difficile à mettre en œuvre et, nous préconisons, dans un premier temps la participation, à des groupes de pairs, car plus aisés à mettre en place et moins sujets à contestation du type " oui, mais qui va évaluer les évaluateurs ? ". Les groupes de pairs sont des dispositifs légers, faciles à mettre en place et qui seront mieux acceptés par les médecins que l'évaluation individuelle (par un tiers) qui serait très longue à structurer et dont l'efficacité restera à démontrer. Par ailleurs, que faire dans le cas où un médecin ne satisferait pas à une évaluation ? Les recours et les reconversions professionnelles sont à préciser. L'élaboration de référentiels de bonne pratique est à rechercher et à favoriser. Tout ce qui peut concourir à améliorer les pratiques médicales doit être développé. - Les transferts de compétence Le SML y est favorable, mais sous réserve qu'ils soient bien analysés et compris par tous. Dans cette optique, notre objectif consiste à gagner du temps médecin et faire effectuer l'acte par un professionnel compétent et à moindre coût. La recherche de la meilleure efficience doit s'apparenter à une recherche de qualité et nous devons favoriser le meilleur effecteur pour les actes. Le meilleur effecteur n'est pas toujours le plus titré ou la structure la plus lourde, loin s'en faut. - Démographie médicale
Le problème de la démographie médicale n'est pas celui d'un manque généralisé de médecins mais celui d'un déficit dans certaines spécialités et dans certains secteurs qui sont ou vont devenir des " déserts médicaux ". Le SML estime qu'une régulation ou une rationalisation de la démographie médicale s'imposera à moyen terme, tant pour les généralistes que pour les spécialistes, et que d'ores et déjà il faut renforcer les mesures incitatives fortes (primes à l'installation et au maintien dans les zones déficitaires, honoraires majorés, bourses d'études, etc.) pour pallier les carences existantes ou à venir. Au delà, il faut informer, dès maintenant, les futurs étudiants en médecine qu'au moment de leur installation (dans une dizaine d'années), si les mesures incitatives n'ont pas porté leurs fruits, des restrictions d'installation pourraient être mises en place. Il faut bien évidemment ne pas contourner le numerus clausus par la titularisation massive des médecins à diplôme étranger. La titularisation doit rester une mesure exceptionnelle. - Modération d'activité/revalorisation des actes Le SML est demandeur d'accords collectifs à adhésion individuelle permettant de revaloriser la valeur des actes des médecins qui, en échange du respect d'un cahier des charges de bonnes pratiques, de suivis de protocoles, etc., s'engageraient à contenir l'évolution de leur activité. Ces accords devront être conclus sur la base du volontariat et de pas inclure de quotas d'actes.
Le Syndicat des médecins libéraux regrette que la réforme n'intègre pas directement l'hôpital qui fait l'objet d'un texte spécifique (Hôpital 2007). Mais, si les changements internes échappent à la réforme de l'assurance maladie, il apparaît indispensable de traiter dans le cadre de l'assurance-maladie, les zones frontières d'activités, en particulier la coordination ville-hôpital. Pendant de nombreuses années la concurrence était totale et la complémentarité secondaire. Il faut inverser cette logique et privilégier chaque fois que possible la complémentarité. L'hôpital public a une compétence indiscutable sur certaines missions ou actes, mais les établissements privés (cliniques) et la médecine de ville sont en situation d'assumer certaines fonctions ou actes dans des conditions médico-économiques meilleures que celles de l'hôpital public. Par exemple, les consultations externes ou de suivi systématique n'ont aucune raison d'être dans les hôpitaux. Leur suppression progressive permettrait de dégager des ressources humaines qui pourraient être utilement redéployées, sans compter les économies financières évidentes. Il suffit de comparer le coût d'une consultation effectuée en ville au coût de revient réel de cette consultation effectuée à l'hôpital. Nous demandons que le coût des consultations hospitalières soit calculé et facturé à leur juste prix de revient, et que le remboursement se fasse sur la même base que les consultations de ville, sauf lorsque le patient consulte à la demande de son médecin traitant. 2 - Les urgences et la permanence des soins Les urgences et l'accueil des patients le soir et les week-ends sont des sujets sensibles. Il est évident que les internes débordés peuvent être amenés à hospitaliser un patient pour " ouvrir le parapluie ". Il faut désengorger les hôpitaux de tous les actes qui pourraient être effectués par d'autres structures légères et moins coûteuses. Nous proposons la création de services pré-porte, ne relevant pas de l'autorité de l'hôpital. Dans ces services, les patients pourraient être consultés par un interne et un médecin de ville. Cet échange entre interne et médecin servirait de formation, et d'évaluation continuelle des connaissances pour les deux praticiens, et permettrait d'éviter des hospitalisations intempestives. Ce qui relève de la simple médecine de ville pourrait être immédiatement pris en charge. 3 - Coordination ville-hôpital
La coordination ville-hôpital doit être une priorité et aucun malade ne devrait sortir d'un séjour hospitalier sans que le médecin traitant ne reçoive un compte rendu d'hospitalisation, le jour même par voie informatique. Bien entendu, lors de l'hospitalisation d'un patient, le médecin traitant doit être prévenu et transmettre toute information utile à l'hôpital. |
