Dr Emanuely, médecin français exerçant en Espagne

Après 17 ans d’exercice en médecine libérale en France, j’ai décidé de partir m’installer en Espagne pour y exercer. Ce choix n’est pas anodin. Il a été motivé par une longue réflexion portant sur la mutation de l’exercice professionnel en véritable industrialisation de la médecine.

Les raisons de mon départ à l’étranger

Peu à peu le médecin généraliste se transforme en effecteur « libéral » avec une perte de la liberté de prescrire, une perte de la liberté d’honoraires, une perte de la liberté d’organisation professionnelle et une dépendance accrue vis-à-vis des tiers-payeurs. L’objectif était pour moi de retrouver cette liberté. Tout cela est impossible en France du fait de la structure des charges sociales, et des contraintes réglementaires mal adaptées au secteur 3 hors convention.

Les principales contraintes qui empêchent le développement du secteur 3 sont les contrats mutualistes responsables. Or le fait de partir à l’étranger permet surtout de retrouver un environnement réglementaire, plus juste et plus neutre vis-à-vis de l’exercice médical libéral. En effet, dans la plupart des pays, les mutuelles ou les assurances peuvent solvabiliser le secteur 3. Elles le font à hauteur de 65€ par consultation.

Cette liberté que je recherchais, je l’ai trouvée en Espagne, en revanche, il faut avoir conscience que ce choix vous replace dans un vrai contexte de médecine libérale, c’est-à-dire qu’il n’est pas sans risque. Il faut se constituer une vraie patientèle en compétition d’une part face à vos confrères qui exercent eux aussi en libéral et, d’autre part, face à l’hôpital public qui pratique lui, le tiers-payant généralisé.

Un choix mesuré mais qui comporte des risques

Cela entraîne plusieurs conséquences. On retrouve la notion de compétition vive qu’a pu connaître la France il y a une vingtaine d’années et qui fait qu’il n’y a pas de place pour tout le monde, c’est-à-dire qu’il n’y a qu’un pourcentage minoritaire de médecins qui réussissent à vivre et à exercer dans le cadre d’une médecine libérale. Ce qui entraîne une obligation de résultats supérieurs au système public et une notation de service au patient qui soient suffisamment différentiables et identifiables pour qu’ils viennent consulter chez vous. Cela passe essentiellement par une démarche qualité de la prise de contact téléphonique initiale jusqu’au suivi du patient. C’est une valorisation à tous les niveaux de la prise en charge qui justifie pour le patient le coût du service. De fait, ma patientèle est à 30 % française, 30 % internationale, 40 % locale.

Réussir dans le libéral à l’étranger c’est à la fois avoir une culture du risque et en miroir une véritable culture de la réussite.

Comparaison des deux systèmes

En Espagne il y a une médecine à deux vitesses clairement installée, avec un système public qui est comparable à ce qui est en train d’être mis en place en France, c’est-à-dire, des médecins de santé appliquant le tiers-payant généralisé, un parcours fléché par le médecin traitant et des recours à des spécialités en permanences publiques, et de l’autre côté, un secteur privé qui est homologué par des mutuelles et des assurances privées qui recréaient des parcours de soins mutualistes avec des niveaux plus ou moins valorisés en fonction de l’assurance du patient.

L’enjeu en France par rapport à l’organisation des soins aujourd’hui, est de basculer la prise en charge de la médecine de premier recours et une partie de la médecine de second recours dans le giron des mutuelles, ce qui, en l’état actuel de la loi, aggraverait la situation des médecins. Les mutuelles interviennent de telle façon qu’elles sont liées par une notion de contrat responsable. Les projets d’évolution que porte la France montre que nous nous dirigeons vers le transfert d’une partie de l’activité actuelle du régime du tiers payant assurance maladie vers les tiers-payeurs mutualistes, sans ouverture d’espace de liberté sur les honoraires et avec, probablement, une rationalisation accrue de valorisation des honoraires et donc une baisse de la valorisation des actes médicaux. Idéologiquement, on refuse d’aller vers un système de santé à deux vitesses, ce qui condamne de toute façon les médecins à devenir totalement dépendants de leurs tiers-payeurs, que ce soit via la sécurité sociale ou via les organismes mutualistes. Et il n’y a aucune raison que les organismes mutualistes ouvrent la porte à une revalorisation des actes, au contraire, on retombera dans un processus encore plus industrialisé avec probablement, de grosses déceptions sur la valorisation du travail médical.

C’est la raison pour laquelle il est intéressant de quitter la France, pour quitter l’environnement réglementaire français empêchant le développement de son exercice. A ce titre, on peut s’interroger sur l’expansion des déserts médicaux. Elle n’est pas liée au manque de médecin. Elle n’est pas liée à une mauvaise répartition des médecins sur le territoire, elle est liée à une déconnexion forte  de la valorisation de l’acte médical des médecins où,  pour des raisons purement économiques, l’exercice médical ne se justifie plus dans la plupart des territoires qui sont désertés. Et comme il n’y a aucune liberté pour les médecins d’adapter le niveau des honoraires au coût réel des actes et aux contraintes locales, et bien le service disparait. Donc c’est un phénomène qui va s’aggraver et on ne trouve pas dans les programmes des candidats d’éléments qui permettraient de faire penser à un changement dans les années qui viennent, d’autant plus que nous avons 2 points de PIB de dépenses supplémentaires en France face aux autres systèmes de santé étrangers, pour des résultats similaires en terme d’efficacité. Ce n’est donc pas une question de moyen. On veut mélanger la notion du service public et de médecine libérale, ce qui fait que la médecine libérale ne dispose plus d’aucune marge de manœuvre. C’est une des raisons de ce départ à l’étranger : ne pas subir une dégradation du système.

Si c’était à refaire ?

Je l’aurais fait 10 ans avant. Il faut environ 2-3 ans pour préparer un projet de ce type pour être sûr d’y aboutir et une fois à l’étranger, il faut prévoir une période d’adaptation de 1 ou 2 ans. Ce n’est pas un projet qui se construit sur un coup de tête, cela demande une vraie préparation, une vraie stratégie à la fois professionnelle, privée et patrimoniale pour organiser cela de façon cohérente.

Ce que l’on retrouve à l’étranger c’est une souplesse dans l’organisation de la vie des entreprises qui fait qu’y compris dans la médecine c’est beaucoup plus facile de faire vivre son activité qu’en France. A titre d’exemple en France je recevais 10 courriers par jour, aujourd’hui c’est 10 courriers par an. Si l’on prend pour illustration la mise aux normes de l’accès handicapés des cabinets, qui est une norme européenne, la différence est qu’en France, cette mise aux normes s’accompagne de travaux qui peuvent aller jusqu’à 15.000 €, avec des sanctions qui s’appliquent au médecin s’il ne se conforme pas à la réglementation, en contrepartie, ce dernier n’a pas la liberté d’honoraires et ne peut intégrer le coût de cette adaptation à son offre de soin. Ce qui est totalement incompréhensible dans la mesure où ce coût doit bien être répercuté quelque part, soit sur son patrimoine privé en baissant son revenu, soit sur le coût de sa consultation.

A l’étranger, soit vous êtes dans le système public pur et c’est l’Etat qui règle la facture, soit vous êtes dans le système privé et on pourra relever le prix des consultations pour amortir le coût de la mise aux normes.

La France peut-elle changer et sauver son système de santé ?

Je pense que nous sommes incapables de ces changements. La médecine est moins pénalisée par la politique de santé que par la politique générale. La France est face à des enjeux économiques forts de réduction des déficits, de chômage, de coûts de système social et des retraites, qui font que la médecine libérale fait suivre le mouvement des autres activités économiques, étouffées par l’organisation économique générale.

Aujourd’hui nous sommes dans une schizophrénie totale, où l’Etat continue de parler de médecine libérale et où en réalité il fait supporter à la profession tous les coûts de transformation d’une médecine libérale vers une médecine publique.

Beaucoup de pays à l’étranger se sont servis des systèmes libéraux de médecine en place pour construire le socle de médecine publique à tiers payant, ceux qui ont suivi année après année ces transformations ont été les grands perdants avec à la clé des chutes de revenus significatives. Dès que le maillage de maisons de santé sera suffisant, et bien on sera à la dernière brique mise en place à l’édifice et tout le monde sera piégé.

Il faut voir comment les médecins ont adhéré ou résisté à ces expériences et en tirer les leçons. En Espagne avec la mise en place d’une médecine à 2 vitesses, c’est 20 % de chômage chez les médecins, des médecins qui ont adhéré aux maisons de santé qui ont vu leurs revenus chuter et qui, pour la plupart, étaient des médecins libéraux il y a 20 ans devenus maintenant des médecins du service public payés 2700 €/ mois, et de l’autre un système privé où des médecins libéraux apportent un plus en terme de service et qui finalement réussissent à bien tirer leur épingle du jeu.

Ce qu’il faut savoir, et ça c’est une idée forte pour le SML, c’est qu’on ne se décrète pas médecin libéral. Etre médecin libéral, être chef d’entreprise, c’est effectivement accepter de développer une activité sans avoir de filet de secours. C’est-à-dire qu’on ne peut pas critiquer l’Etat et attendre d’être rémunéré en retour.

Donc, forcément, pour un certain nombre de médecins qui se disent libéraux, cela sera aussi la découverte qu’effectivement tous ne sont pas libéraux et tous n’ont pas la capacité à travailler et à développer une patientèle sans filet. C’est là la difficulté, de nombreux médecins critiquent le système et ont du mal à le casser, car  beaucoup de médecins seraient en difficulté mais à côté de ça, on verrait des gens, qui sont de vrais libéraux et qui ont une vraie culture du service avec une expertise à offrir, développer une activité pérenne.