Le point sur les négos

Cette semaine, le SML a choisi de donner une large part aux négociations conventionnelles en cours entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux représentatifs, et de faire un point sur leur avancement. La troisième séance de négociations conventionnelles le 15 février dernier a porté sur la compensation de la hausse de la CSG et sur la télé-expertise.

Compensation de la hausse de la CSG : l’assurance maladie doit mieux faire

Concernant la neutralisation de la hausse de la CSG, l’assurance maladie propose deux mécanismes, l’un transitoire, l’autre pérenne. Pour 2018, le mécanisme transitoire repose à la fois sur les cotisations familiales et sur la retraite de base. La participation de l’assurance maladie pour les cotisations familiales serait de 100 % pour les revenus inférieurs à 140 % le plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS fixé à 39 732 euros), de 85 % pour les revenus supérieurs ou égaux à 140 % ce PASS et de 70 % pour les revenus supérieurs à 250 % du PASS. Pour la retraite de base, la prise en charge serait de 1,95 % du revenu dans la limite d’un PASS et de 0,28 % dans la limite de 5 PASS.

A compter de 2019, le mécanisme de compensation pérenne se ferait uniquement par la prise en charge des cotisations de la retraite de base calculée en fonction des revenus. Cette participation serait de 2,12 % du revenu pour les revenus inférieurs à 140 % du PASS, de 1,51 % pour les revenus compris entre 140 et 250 % du PASS et de 1,12 pour les revenus supérieurs à 250 % du PASS.

En l’état actuel, le SML juge insuffisante la proposition de la CNAM. D’une part parce qu’elle pénalise les médecins en secteur 2 dont la compensation risque d’être moindre dans le cas où la base de calcul retenue serait les revenus issus de l’activité réalisée hors dépassement, et ensuite parce que cette prise en charge dégressive continue de faire des « perdants ». Le SML ne laisse pas tomber l’affaire et maintient ses exigences pour obtenir une véritable compensation et non un simple geste de la caisse pour faire bonne mesure. Il n’y a pas de raison que les médecins libéraux soient les seuls professionnels à ne pas prendre du pouvoir d’achat dans cette affaire ! Prochaine réunion sur le sujet le 28 février.

Télé-expertise : les niveaux de consultation se précisent

Les récentes négociations conventionnelles ont abordé la télé-expertise qui permet à un médecin de solliciter à distance l’avis d’un confrère. S’agissant du périmètre de la télé-expertise, toutes les spécialités médicales seraient concernées, tant pour le médecin requérant que pour le médecin expert requis. C’était là une des exigences du SML. Pour les patients, l’assurance maladie retient le même ciblage que pour la télé-consultation, à savoir les patients en ALD ou atteints d’une maladie rare, les résidents d’un EHPAD ou d’une structure médico-sociale, les habitants d’une zone sous-dense.

L’assurance maladie souhaite que la télé-expertise soit réalisée dans le respect du parcours de soins, à la demande du médecin traitant ou correspondant « ayant déjà été consulté par le patient ». La CNAM ne semble pas exiger que ce dernier soit connu du médecin requis. Elle demande en revanche que le consentement du patient soit recueilli, qu’un compte rendu de l’acte soit rédigé, inscrit dans le dossier du patient et adressé au médecin traitant.

Deux niveaux de rémunération sont proposés : un acte de télé-expertise simple, c’est-à-dire « un avis rapide à la lecture d’un document dans le cadre d’une situation clinique simple » et un acte de télé-expertise approfondie exigeant « un avis circonstancié » dans le cadre d’une situation clinique difficile ou d’un malade fragile. A ce stade aucun montant n’a encore été évoqué. Mais la question de la rémunération est loin d’être simple et le SML est particulièrement mobilisé sur ce sujet qui n’est pas sans comporter quelques pièges. L’assurance maladie envisage plusieurs options de rémunération : paiement à l’acte ponctuel, paiement à l’acte avec un plafond par patient ou un système forfaitaire en cas d’actes répétés. Par ailleurs, la question des modalités de paiement n’est pas résolue. Certes, la possibilité de mettre en œuvre un paiement par carte bancaire ou au moyen de la carte Vitale en mode dégradé pour les patients en ALD est envisagée. En revanche, aucune solution n’est pour l’instant avancée pour le reste à charge du patient ou pour les compléments d’honoraires liés au secteur 2. Le SML met en garde : la télé-médecine ne doit pas être le cheval de Troie du tiers payant généralisé, ni une source sans fin de complexité pour que le médecin puisse se faire payer.

Les attentes des associations de patients sur la télémédecine

Invitées pour la première fois par le directeur général de l’assurance maladie à s’exprimer lors de l’ouverture des négociations sur la télé-expertise, les associations de patients ont fait connaître leurs désidératas. Les associations souhaitaient en effet être entendues sur un sujet qui « occupe une place importante dans le plan de lutte contre les déserts médicaux… sans que la téléconsultation et la télé-expertise ne puissent représenter seules des palliatifs à l’absence de médecins installés dans les territoires ». Le représentant de France Assos Santé a souhaité que les patients ne soient pas exposés à des restes à charge dans le cadre de la télémédecine, estimant qu’elle devait intervenir « en renforcement de notre système de santé solidaire ». Il a également insisté sur la qualité et la sécurité des échanges réalisés dans ce cadre, mettant par ailleurs en garde « contre une ubérisation des pratiques médicales par les plateformes des assureurs complémentaires ».

Les futurs et jeunes médecins associés comme « observateurs » aux négociations menées par leurs aînés

Le décret sur la participation des jeunes médecins ou futurs médecins aux négociations conventionnelles est paru au Journal Officiel du 17 février 2018. Les organisations représentatives d’étudiants du premier, deuxième et troisième cycles, les chefs de clinique, les médecins assistants des hôpitaux et les remplaçants seront donc systématiquement associés aux discussions « en qualité d’observateurs ». Outre cette association aux négociations conventionnelles, elles pourront participer à la concertation autour « des rémunérations ne relevant pas des actes conventionnés mais ayant une incidence sur l’exercice futur de la médecine de ces étudiants et jeunes médecins ». Il s’agit là des rémunérations touchant aux actions innovantes, au développement professionnel continu, aux dispositifs incitatifs à exercer dans les zones sous denses, aux aides prévues en cas de maternité, ou encore à la rémunération sur objectifs de santé publique. Si l’on peut concevoir que les organisations représentant les futurs jeunes médecins libéraux soient davantage associées à la réflexion concernant leur avenir, on peut en revanche trouver quelque peu excessif de leur donner un droit de regard sur l’exercice des médecins libéraux déjà installés (c’est le cas de la ROSP, du DPC ou des aides à l’acquisition des logiciels d’aide à la prescription notamment), alors que les trois quarts des jeunes représentés ne se destinent pas à l’exercice libéral. Mais surtout, dans les autres secteurs professionnels, personne n’imagine les métallos de la CGT, de FO, SUD et autres, ou les artisans en train de négocier sous le regard des élèves des lycées professionnels et des centres de formation des apprentis… Même si on apprécie les jeunes plus que tout, on ne peut s’empêcher qu’ils sont l’instrument d’un détricotage de la représentativité des syndicats médicaux… grâce aux relais bien placés dont ils bénéficient dans l’entourage de la ministre de la Santé.