La Convention pour les nuls : Le Forfait Patientèle
16 Septembre 2016:
La Convention pour les nuls : Le Forfait Patientèle
- Etat des lieux de la convention actuellement en cours
« Les différentes rémunérations forfaitaires mises en place ces dernières années au profit du médecin traitant (forfaits pour le suivi des patients en ALD ou en suivi post ALD, forfait médecin traitant pour le suivi des autres patients, volet de synthèse dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique, majoration personnes âgées) ont eu pour objet de reconnaître ce rôle dans le suivi au long cours de ses patients et de valoriser la qualité des pratiques cliniques »[1].
Selon l’Uncam[2] :
- Le choix du médecin traitant s’est porté sur un médecin généraliste dans 92,7% des cas et un médecin MEP dans 4,2% des cas ;
- Les coûts des forfaits en année pleine sur la base de 2015 (tous régimes généralistes tous secteurs) des rémunérations valorisant le rôle du médecin traitant au-delà de la rémunération à l’acte sont de :
- RMT : forfaits pour le suivi des patients en ALD de 40€/an/patient : 346,6 M€
- RST : forfaits pour le suivi post ALD de de 40€/an/patient : 0,6 M€
- FMT : forfait médecin traitant pour le suivi des autres patients de 5€/an/patient : 161,5 M€
- ROSP volet de synthèse : dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique : 49M€
- MPA : majoration personnes âgées de 5€/consultation et visite > 80 ans : 137,7 M€
TOTAL : 695,4 M€
Ainsi en 2015, le montant de l’ensemble de ces forfaits s’élève à 695,4 M€.
Remarquons que le forfait MPA s’applique aux médecins en secteur 1 et CAS, généralistes comme spécialistes, et pas seulement aux médecins traitants.
On peut résumer dans le tableau suivant les bénéficiaires de ces forfaits (eu égard au faible nombre de médecins spécialistes choisis comme médecin traitant, seuls les médecins généralistes sont pris en compte.)
|
Généraliste |
Coût en 2015 : 695,4 M€
|
|||||
|
Médecin traitant |
NON |
|||||
|
S1 |
S2 CAS |
S2 NON |
S1 |
S2 CAS |
S2 NON |
|
|
RMT |
RMT |
RMT |
|
|
|
346,6 M€ |
|
RST |
RST |
RST |
|
|
|
0,6 M€ |
|
FMT |
FMT |
|
|
|
|
161,5 M€
|
|
ROSP synthèse |
ROSP synthèse |
ROSP synthèse |
|
|
|
49 M€ |
|
MPA |
MPA |
|
MPA |
MPA |
|
137,7 M€ |
2. Le Forfait Patientèle proposé
« Les partenaires conventionnels reconnaissent la nécessité de renforcer la valorisation de la fonction de médecin traitant. Dans ce cadre, un nouveau forfait intitulé forfait patientèle médecin traitant (MTF) est créé. Ce forfait se substitue aux différents forfaits existants à la date d’entrée en vigueur de la présente convention pour le suivi de la patientèle et la rémunération du volet de synthèse médicale.
Ce nouveau forfait est indexé sur la patientèle et ses caractéristiques : âge, pathologie, précarité.
Tous les patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant sont pris en compte, avec une pondération tenant compte du niveau de complexité de la prise en charge, à partir des critères suivants :
- Enfant âgé de 0 à 6 ans : 6 euros
- Patient âgé de 80 ans et plus : 42 euros
- Patient < 80 ans en ALD : 42 euros
- Patient > 80 en ALD : 70 euros
- Autres patients : 5 euros
Une majoration est appliquée au montant ainsi calculé en fonction de la part des patients CMUC dans la patientèle du médecin.
Le forfait patientèle médecin traitant (MTF) est réservé aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée.
Ce forfait est mis en place au titre de l’année 2017 et fera l’objet d’un premier versement au cours du 1er semestre 2018.
Pour valoriser le rôle du médecin traitant dans le suivi au long cours des patients, ce forfait est co-financé par l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d’assurance maladie, selon des modalités nouvelles mises en place à compter du 1er janvier 2018. L’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats médicaux considèrent que la participation des organismes complémentaires d’assurance maladie au financement des rémunérations forfaitaires des médecins traitants, qui a été amorcée dans la convention précédente, peut se poursuivre si elle prend une forme différente. Ils conviennent à cet égard que la modalité, mise en place par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2013, d’un prélèvement sur les organismes complémentaires d’assurance maladie, à hauteur de 150 millions d’euros, pour le financement du forfait médecin traitant (FMT), doit évoluer afin de permettre à chaque organisme complémentaire d’assurance maladie de pouvoir informer en toute transparence chacun de ses adhérents ou assurés sur les sommes qu’il aura directement versées à chaque médecin dans le cadre de ce cofinancement.
A cette fin, l’UNCAM et l’UNOCAM s’engagent à mettre en place avant le 31 décembre 2017 une modalité technique et financière permettant d’atteindre cet objectif, dans des conditions de fiabilité et de simplicité pour les médecins bénéficiaires de ces rémunérations. La mise en place de cette nouvelle modalité, à compter de 2018, passe par le maintien de la contribution des organismes complémentaires d’assurance maladie, par le biais d’un prélèvement fiscal de 150 millions d’euros, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 et par sa suppression définitive dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.
L’UNCAM propose à l'UNOCAM que, dans le cadre de la mise en place de cette nouvelle modalité, la participation des organismes complémentaires d'assurance maladie au financement du forfait patientèle médecin traitant soit portée de 150 millions d’euros en 2017 à 250 millions d’euros en 2018 et 300 millions d’euros en 2019. L'UNOCAM se prononcera sur cette proposition lors de son Conseil du 16 septembre 2016, lors duquel elle délibérera sur son adhésion à la présente convention »[3].
L’analyse du Syndicat des Médecins Libéraux
En 2015, les forfaits ont coûté un montant de 695,4 – 150 = 545,4 M€ à l’UNCAM auquel doivent être déduits 150 millions d’euros payés par l’UNOCAM via le prélèvement fiscal, soit un total de 545,4 M€
A partir de 2018, l’UNOCAM abonde de 250 M€ puis de 300 M€ en 2019, ce qui représentera autant d’économie pour l’UNCAM, qui a déjà prévu de désinvestir ce forfait patientèle pour financer le forfait structure comme nous l’apprend l’article 20 : « Dans ce cadre, les parties signataires s’accordent sur le fait qu’au fur et à mesure de la montée en charge de la participation des organismes complémentaires d'assurance maladie au financement du forfait patientèle médecin traitant (MTF) dans les conditions définies à l’article 15.4.1, l’assurance maladie obligatoire va être en mesure de consacrer des sommes plus importantes pour le financement de ce forfait structure. Les secteurs 2 perdent leur RMT et n’ont pas de forfait patientèle. Pour les autres, ils vont toucher un forfait patientèle médecin traitant patient moins de 16 ans (que l’on évalue en moyenne à 1584 euros) et voir se substituer la MPA (à l’acte) par un forfait unique quel que soit le nombre d’actes réalisé pour le patient (capitation). Pour les plus de 80 ans en ALD, ils perdront en moyenne 3500 euros. Il deviendra bien difficile pour un patient âgé de retrouver un nouveau médecin traitant dans ces conditions.
En particulier les médecins généralistes secteur 2 qui n’auront pas adhéré à l’option tarifaire, perdent les forfaits ALD auxquels ils avaient droit auparavant. Nous avons fait le chiffrage : cela faisait récupérer « sur leur dos » 35 millions d’euros par la caisse. Nous avons obtenu qu’ils puissent coter la majoration médecin généraliste pour toutes les consultations qu’ils feront à tarif opposable. Chacun voyant son SNIR pourra calculer ce qu’il y perd ».
Les bénéficiaires en 2015 ont été essentiellement les médecins généralistes choisis comme médecins traitants, secteur 1 et CAS ainsi que les médecins généralistes nonmédecins traitants (MPA) et même les spécialistes (MPA).
Conséquence dans la nouvelle convention proposée : les généralistes du secteur 2 qui ne souhaitent pas adhérer aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée et les spécialistes, n’y ont plus droit, Leur seule compensation reste la MPA que nous avons réussi à maintenir, destinée à être cotée hors patientèle médecin traitant.
Est-ce bien l’équité demandée par le SML ?
Est-ce le rôle des syndicats médicaux de permettre à l’UNOCAM de faire sa communication à leurs dépens et AVEC l’approbation des signataires ?
[1] Article 15.4.1 page 31 du texte proposé à la signature et concernant l’état des lieux actuel
[2] Séance de négociation du 23 mars 2016 « Conditions d’exercice et valorisation de la pratique du médecin traitant »
[3] Article 15.4.1 page 32 du texte proposé à la signature
« La présente convention permet d’accompagner les médecins qui souhaitent investir dans la mise en place d’outils et d’organisations nouvelles facilitant leur pratique et la gestion de leur cabinet au quotidien leur permettant ainsi de se libérer d’une partie de leurs tâches administratives et de recentrer leur activité sur la pratique médicale.
Dans cette perspective, les parties signataires décident de mettre en place une rémunération visant à aider les médecins :
- à investir sur des outils informatiques facilitant le suivi des patients, les échanges avec les autres professionnels et structures intervenant dans la prise en charge des patients,
- à développer les démarches d’appui au patient dans le parcours de soins au sein des cabinets médicaux ou en recourant à des services extérieurs.
Conscients de l’enjeu que représente ce forfait pour accompagner les médecins dans la mise en place d’organisations nouvelles au service des patients, les parties signataires souhaitent investir sur le long terme sur ce nouveau mode de rémunération.
Tous les médecins exerçant dans le champ conventionnel sont éligibles à cette rémunération forfaitaire, sans distinction de secteur d’exercice.
Ce forfait structure est basé sur un total de 250 points, en 2017, 460 points en 2018 et 660 points en 2019. La valeur du point est fixée à 7 euros.
Tableau réalisé par le SML
|
Année |
2017 |
2018 |
2019 |
|
Premier Volet |
175 |
230 |
280 |
|
Deuxième volet |
75 |
230 |
380 |
|
Total de points |
250 |
460 |
660 |
|
Rémunération en € |
1750 |
3220 |
4620 |
Premier volet du forfait structure : valoriser l’investissement dans les outils
Ce premier volet du forfait structure, constitué de quatre indicateurs, est dédié à l’accompagnement des médecins qui souhaitent investir dans l’équipement du cabinet, il est affecté de 175 points, en 2017, 230 points en 2018, et 280 points en 2019.
Les indicateurs de ce volet sont des prérequis qui doivent tous être atteints pour permettre de déclencher la rémunération forfaitaire de ce volet.
En outre, ces prérequis conditionnent également la rémunération du deuxième volet.
Justificatifs des indicateurs du premier volet du forfait structure
|
Champs |
Indicateurs |
Nombre de points |
Equivalent en € |
Type d’indicateur |
Périodicité |
|
Volet 1 :
Valoriser l’investissement dans les outils
|
Mise à disposition d’un justificatif témoignant de l’utilisation d’un logiciel métier avec LAP, compatible DMP et utilisation d’une messagerie sécurisée de santé. |
|
|
Déclaratif |
Annuelle |
|
Version du cahier des charges SESAM Vitale intégrant les avenants publiés sur le site du GIE-SV au 31/12 de l’année N-1
|
|
|
Automatisé |
Annuelle |
|
|
Affichage dans le cabinet et sur le site Annuaire Santé des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet |
|
|
Déclaratif |
Annuelle |
|
|
Taux de télétransmission supérieur ou égal à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins émises |
|
|
Automatisé |
Annuelle |
|
|
TOTAL |
|
170 (2017) chiffre donnée par la CNAM :erroné ? 230 (2018) 280 (2019) |
1 190€ en 2017 chiffre donnée par la CNAM : erroné ?
1 610 € en 2018 1 960 € en 2019 |
||
Deuxième volet du forfait structure : valoriser la démarche d’appui à la prise en charge des patients
Ce deuxième volet du forfait structure, constitué de cinq indicateurs, valorise les démarches d’appui au patient dans le parcours de soins au sein des cabinets médicaux ou en recourant à des services extérieurs.
Ce volet est affecté de 75 points, en 2017, 230 points en 2018, et 380 points en 2019 répartis entre les cinq indicateurs qui le composent.
Chaque indicateur est mesuré indépendamment des autres.
Le déclenchement de la rémunération de ce deuxième volet est conditionné par l’atteinte de l’intégralité des indicateurs du premier volet » [1].
Justificatifs des indicateurs du deuxième volet du forfait structure
|
Champs |
Indicateurs |
Nombre de points |
Equivalent en € |
Type d’indicateur |
Périodicité |
|
Volet 2 : Valoriser la démarche d’appui à la prise en charge des patients
|
Dématérialisation des téléservices |
20 en 2017 60 en 2018 90 en 2019 |
140€ en 2017 420€ en 2018 630€ en 2019 |
Automatisé |
Annuelle |
|
Capacité à coder les données médicales
|
10 en 2017 20 en 2018 50 en 2019 |
70€ en 2017 140€ en 2018 630€ en 2019 |
Déclaratif |
Annuelle |
|
|
Implication dans les démarches de prise en charge coordonnées de patients |
15 en 2017 40 en 2018 60 en 2019 |
105€ en 2017 280€ en 2018 420€ en 2019 |
Déclaratif |
Annuelle |
|
|
Amélioration du service offert aux patients |
20 en 2017 80 en 2018130 en 2019 |
140€ en 2017 560€ en 2018 910€ en 2019 |
Déclaratif |
Annuelle |
|
|
Valorisation de la fonction de maitre de stage |
10 en 2017 30 en 2018 50 en 2019 |
70€ en 2017 210€ en 2018 350€ en 2019 |
Déclaratif |
Annuelle |
|
|
TOTAL |
|
75 en 2017 230en 2018 380 en 2019 |
525€ en 2017 1 610€ en 2018 2 660€ en 2019 |
||
L’analyse du Syndicat des Médecins Libéraux
Le forfait structure devait servir à s’attacher les services d’une personne dédiée au secrétariat afin, pour les médecins, de « se libérer d’une partie de leurs tâches administratives et de recentrer leur activité sur la pratique médicale »[2]. Nous pouvons ironiser sur la volonté de l’UNCAM de nous libérer du temps, non pas pour alléger nos semaines particulièrement chargées, mais pour se libérer des plages horaires afin d’effectuer les démarches administratives qu’elle impose aux médecins.
Par ailleurs, et après renseignement auprès de Pôle Emploi, le forfait de 4600€/an proposé (maximum en 2019), soit 385€/mois brut (sans parler des charges sociales qui seraient à décompter), n’incite pas les éventuels futurs employés à accepter le travail administratif du médecin. Pour ce tarif, pas moyen non plus d’externaliser et de mutualiser un secrétariat !
En résumé, le forfait structure permet généreusement au médecin d’investir sur l’informatique (logiciel métier, LAP pas toujours disponible suivant les spécialités, messagerie sécurisée, cahier des charges SESAM à jour qui oblige au tiers payant, télétransmission) pour rendre des services aux patients (affichage des horaires d’ouverture des cabinets dans l’annuaire santé, prise de rendez-vous avec les correspondants, prise en charge médico-sociale, résolution des problèmes liés à l’accès aux droits), des services à l’UNCAM (utilisation du bouquet de téléservices, production ou alimentation de registres de patients sur certaines pathologies), et des services à l’Université(accueil de stagiaires internes ou externes en médecine générale).
Mais comment avoir la certitude que ces tâches ne seront pas plus chronophages que celles imposées actuellement ? Bien entendu vous n’aurez pas accès aux statistiques formées à partir des données que les médecins vont ainsi fournir. Et quel intérêt pour le cabinet médical dans cette affaire qui risque de coûter davantage qu’elle ne rapporte en capital humain et financier ?
Nous avons fait pour vous le calcul pour les 4 ans à venir, en comparant ce que vous rapportera le forfait structure premier volet, ce que vous rapportera le forfait structure deuxième volet (si vous n’en êtes pas exclu comme de nombreux médecins) et ce que vous coûtera l’investissement financier (en imaginant que les logiciels métier et les LAP resteront au prix d’aujourd’hui, sans compter le coût des mises à jour) et l’investissement humain.
D’évidence, le médecin sera perdant.
[1] Article 20 page 40 du texte proposé à la signature et Annexe 12 page 52
[2] Article 20 page 30 du texte proposé à la signature
